De uitbraak van de pandemie van het corona virus, officieel zo aangeduid sinds 11 maart 2020. roept grote vragen op. Waar is dat virus vandaan gekomen? Waarom is het op verschillende plaatsen uitgebroken? Hoe werkt die verspreiding? Dat zijn er maar een paar. Als niet viroloog zal ik me niet met de biologische en medische kant bezighouden. Met mijn achtergrond als historicus kijk ik hoe politiek en bestuurlijk op de uitbraken is gereageerd. Nederland tussen eind januari en half maart staat daarbij centraal.

(Door Herman Pieterson, oorspronkelijk verschenen op solidariteit.nl, foto Can Pac Swire, Metro in Toronto, CC2.0 Flickr)

Op 23 januari 2020 gaat de miljoenenstad Wuhan in China op slot. Eén van de grootste industriecentra en één van de grootste verkeersknooppunten van het land. Daarmee wordt in een klap duidelijk dat een nieuw virus de autoriteiten voor grote problemen stelt. Het is niet gelukt om de verspreiding in te dammen. Het is niet meer duidelijk wie er besmet zijn. De volgende dag wordt de afsluiting uitgebreid tot de hele provincie, in veel andere steden is de bewegingsvrijheid beperkt en na de Chinese Nieuwjaarsvakantie ging veel industrie niet weer van start.

Wereldgezondheidsorganisatie

Sinds 30 december 2019 is onder virologen en epidemiologen de aandacht al gericht op een nieuw virus. De arts Li Wenliang die als eerste over het gevaar van een onbekende longontsteking bericht, wordt nog tot zelfkritiek gedwongen. De lokale overheid wil de zaak verborgen houden. Door de snelle toename van het aantal zieken lukt dat niet. De World Health Organisation (WHO) stelt op 10 januari een 'tool kit' ter beschikking, gebaseerd op de ervaringen met SARS in 2003 en MERS in 2012, beide veroorzaakt door corona virussen.

Op 12 januari publiceren Chinese wetenschappers, heel snel dus, het volledige genoom van het virus. Met deze bouwtekening kon internationaal gezocht worden naar middelen om het te bestrijden. Het was duidelijk een nieuw virus, met overeenkomsten én verschillen met het SARS virus van 2003.

Bij de sluiting van Wuhan op 23 januari zijn er inmiddels 17 doden en 571 besmettingen. Op 30 januari wordt de uitbraak van COVID-19 tot een Public Health Emergency of International Concern verklaard door de algemeen directeur van de WHO, Tedros Adhanom Ghebreyesus. In het kort: een noodtoestand voor de volksgezondheid. De WHO stelt dat vroeg ontdekken, isoleren en behandelen van gevallen, traceren van contacten en 'social distancing' - maatregelen passend bij het dreigingsniveau - alle kunnen helpen de verspreiding van het virus tegen te gaan.

Dus wat was er inmiddels gebeurd? In de eerste plaats was het virus op reis gegaan. Thailand was het eerste land buiten China, op 13 januari. De eerste gevallen in Europa dateren van 24 januari (Frankrijk) en 31 januari (Italië). En de WHO heeft inmiddels begrepen dat het virus zich snel door 'mens tot mens' besmetting kan verspreiden. Er is dan nog geen sprake van een pandemie, omdat buiten China de zaak onder controle lijkt. Met de internationale positie van Wuhan in het achterhoofd, kon niemand verbaasd zijn dat er al snel gevallen buiten China waren.

Reactie in Nederland

Er is een gezegde dat generaals zich altijd voorbereiden op de vorige oorlog. Misschien niet helemaal waar, slimme strategen begrijpen dat ze met nieuwe technologie rekening moeten houden. Maar, er zit wel iets in. Het geldt ook op andere terreinen. In dit geval de bestrijding van een onbekend virus. Ik zeg met opzet onbekend. omdat zeker in januari, maar ook nu nog veel onbekend is over dit virus. De chemische opbouw van een virus zegt nog niets over de eigenlijke werking ervan, kennis van het genoom maakt onderzoek mogelijk. En dan gaat onvermijdelijk wat wel bekend is op de voorgrond komen. Het is een corona virus, het is overdraagbaar, en de ernst van de veroorzaakte ziekte varieert sterk. Van lichte keelpijn tot een dodelijke, dubbele longontsteking.

De parallel met SARS was snel gemaakt. Eén van de redenen waarom SARS onder controle kon worden gebracht, was dat patiënten pas besmettelijk waren als ze duidelijke symptomen vertoonden. Daarbij was SARS erg dodelijk. Maatregelen als isoleren en behandelen van gevallen, contacten traceren en 'social distancing' liggen dus ook nu voor de hand. Om die reden stelt de gezondheidsorganisatie dat er uitvoerig getest moest worden. Traceren van alle contacten moet tot indamming leiden. Op 11 februari krijgt de ziekte van de WHO de naam COVID-19. Nog op 15 februari stelt de directeur van de WHO vast dat hij bemoedigd wordt door het feit dat er buiten China geen brede verspreiding is. China heeft tijd gekocht voor de wereld.

De Nederlandse reactie is in januari op tijd. Het RIVM stelt op 24 januari een Outbreak Management Team (OMT) samen, zoals gebruikelijk bij een dreigende uitbraak.

Besmettingen

Maar klopt het wel dat het virus alleen bij symptomen overdraagbaar is? Alleen als het indammen dat in China, althans in Hubei, was mislukt, elders wel zou lukken. In de rest van China is dat in eerste instantie geslaagd. Maar waarom was het in Wuhan eerder niet gelukt? De eerste reactie, de zaak wegstoppen, heeft natuurlijk niet geholpen. De algemene quarantaine maatregelen van 23 januari hadden een reden. De Chinese autoriteiten waren er zeker van dat ze met hun toch niet kinderachtige controles niet alle virusdragers kenden. Naarmate de besmettingen tot ziekte leidden, werden deze patiënten geïsoleerd.

Er moeten dus op dat moment in Wuhan onbekende besmette mensen rondlopen. Personen die nauwelijks of geen symptomen vertonen. Op het moment van schrijven is het zeker dat tijdens de fase dat er symptomen zijn, besmetting kan plaatsvinden. Of het eerder al kan, werd nog in maart onzeker geacht door het RIVM. Dat is misschien wetenschappelijk een juiste stellingname. Maar gezien het verloop van de besmettingen in Wuhan moest bestuurlijk wel rekening gehouden worden met de mogelijkheid.

Eind januari noemt Aura Timen, lid van het OMT, de kans op besmettingen in Nederland reëel. Een eventuele uitbraak zal wel snel onder controle zijn. We hebben waardevolle ervaringen gedaan met eerdere uitbraken. Ze staat duidelijk in de 'SARS mode', net als de generaals en de vorige oorlog.

Ook andere informatie geeft aan dat er onbekende besmettingen moeten zijn geweest. Zo komt er op 17 februari een bericht van het cruiseschip Westerdam: Een Amerikaanse passagiere blijkt besmet te zijn met het virus. Hoe ze het virus heeft opgelopen, is een raadsel. De positieve test kwam, nadat ze al langer dan de incubatietijd van veertien dagen op het schip had doorgebracht.

Kortom, mocht het eind januari nog om indirect bewijs gaan van 'asymptomatische' besmetting, in de loop van februari wordt het bestaan ervan duidelijk.

Overheidsbureaucratie

Nederland heeft een instituut met een zeer goede internationale reputatie, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Diverse Nederlandse virologen worden internationaal geroemd. En toch werken hier processen die niet bijdragen aan een snelle en adequate reactie. De instelling van een OMT had niet sneller gekund. Maar hoe werkt dat in de loop van februari politiek en bestuurlijk uit?

Bij herhaling verklaren ministers, Rutte en De Jonge voorop, dat zij zich baseren op de adviezen van de experts. De minister van Medische Zorg, eerst Bruno Bruins en nu Martin van Rijn, wordt ook buiten uitbraaktijden regelmatig bijgepraat vanuit het RIVM. Dat komt, omdat het RIVM gewoon onderdeel is van het departement van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De experts zijn ambtenaren, directeuren van belangrijke onderdelen van het RIVM en van anderen uit de medische wereld. Bij advisering presenteert een ambtenaar niet alleen een wetenschappelijke conclusie. De minister wil ook bestuurlijke conclusies en beslispunten en zo mogelijk een politiek advies. Niet alleen de stand van zaken, maar wat kàn hij doen en wat is het beste om te doen. Ook de adviseur die geen ambtenaar is, maar bijvoorbeeld hoogleraar aan een universitair medisch centrum , is bij het geven van adviezen niet alleen wetenschapper. Maar ook, en in crisissituaties vooral, bestuurlijk adviseur.

Daar komt bij dat het functioneren en dus ook de kwaliteit van de beleidsadviezen van het RIVM volledig onder de ministeriële verantwoordelijkheid vallen. Van precies diezelfde minister De Jonge die zegt alleen maar naar de experts te luisteren. In elk geval zouden de onderliggende stukken van de OMT adviezen openbaar moeten zijn. Voor de Kamer, maar ook voor de burger. De Kamer kan anders niet controleren. De burger kan anders niet oordelen of regering en Kamer hun werk goed doen. De Wet Openbaarheid Bestuur zou daarom van toepassing moeten zijn.

Daarom wordt ook het advies van OMT experts onvermijdelijk gekleurd door de bestuurlijke mogelijkheden en de politieke wensen van het kabinet.

Neoliberale besturing

Deze politiek-bestuurlijke kleuring is deels onbewust. De adviseur weet dat het geen zin heeft om iets politiek dat onhaalbaar is, te adviseren. In het huidige neoliberale tijdsgewricht weet hij ook dat hij bij een advies moet uitleggen wat het kost, wat het opbrengt, en wie voor het verschil opdraait.

Daarbij komt een algemeen bureaucratisch verschijnsel dat iedereen zal herkennen die in of met een ambtelijke organisatie heeft gewerkt. Bij niet alledaagse problemen is overleg nodig tussen meerdere betrokken partijen. Binnen de kortste keren zit een tiental vertegenwoordigers van afkortingen rond de tafel die allemaal liefst geen 'probleemeigenaar' willen zijn, maar wel willen bepalen hoe de oplossing er uit ziet. Die bovendien zeker in het begin geen ruim mandaat hebben en dus niets kunnen beslissen zonder ruggespraak.

Het instellen van een OMT door het RIVM is een poging om hierover heen te stappen, de mensen bij elkaar te zetten die echt weten waar het om gaat. Maar het OMT kan nooit werken zonder rekening te houden met bestuurlijke en politieke overwegingen.

De Nederlandse gezondheidszorg is de afgelopen jaren zo gereorganiseerd dat zowel overheidsorganen, semi-overheidsorganen als private partijen in het overleg betrokken moeten zijn. De ziektekostenverzekeraars betalen, en bepalen daarom op de achtergrond mee. Ook dat heeft invloed op de advisering.

Bezuinigingen

De effecten van de bezuinigingen op de gezondheidszorg werken ook op andere manieren door. Niet alleen is het aantal ziekenhuizen en ziekenhuisbedden verlaagd. Er bestaat ook een hoge werkdruk, doordat de formatie klein wordt gehouden. De speling die in een onvoorspelbare werksituatie, zoals de gezondheidszorg, zou moeten bestaan, wordt door de financiële druk van de zorgverzekeraars eruit gehaald. De ziekenhuizen moeten daar wel rekening mee houden, want ook zij zijn financieel zelfstandig. Ze kunnen failliet gaan. In 2018 betekende dat het einde voor het Amsterdamse Slotervaartziekenhuis en de IJsselmeerziekenhuizen in Flevoland.

De combinatie van werkdruk en lage beloning heeft geleid tot een voortdurende uitstroom van gekwalificeerd personeel. Resultaat: personeelstekorten en nog meer werkdruk. Onder financiële druk worden voorraden 'just-in-time' aangehouden. Met een sterke internationale verspreiding van de productie van geneesmiddelen en hulpmiddelen leidt dit tot problemen bij verstoringen van productie en aanvoer. Door de globalisering vindt veel productie in China plaats. Ook van geneesmiddelen en hun grondstoffen. Als een 'just-in-time keten in de auto-industrie hapert, kan dat problemen veroorzaken in de productie. Maar als het gaat om medische producten, zijn die problemen dodelijk.

Een ander effect komt uit het risico dat een product afhankelijk is van één specifieke leverancier, zoals Roche voor de corona tests. Maar ook de leveringszekerheid van middelen met meer leveranciers is onzeker, als daarbij over grote afstanden gewerkt wordt. Zie de moeilijkheid om aan extra beademingsapparatuur te komen. Ook producenten houden geen grote voorraden aan uit kostenoogpunt. Hun productie is afgestemd op de normale afzet.

Overrompeling

We pakken het verhaal bij 15 februari op. Bijna onmiddellijk na de vertrouwenwekkende uitspraak van de WHO breekt de hel los.

In Zuid Korea zijn half februari al een paar gevallen. Tussen 16 en 23 februari explodeert het aantal besmettingen, vooral in Daegu, en onder leden van een kleine geloofsgemeenschap. Een aantal leden daarvan was in januari uit Wuhan teruggekomen. in Italië zijn er op 21 februari vijftien op 23 februari 108 en op 25 februari 213 geregistreerde gevallen. Volgens de officiële gegevens in beperkte gebieden, waarvan Lodi de eerste is op 22 februari waar een 'lockdown' wordt afgekondigd.

In Nederland lijkt alles nog onder controle. Alleen is de informatie uit Italië niet volledig. Door de hierboven geschetste beperkingen in het beleid schiet de voorbereiding tekort op hoe de uitbraak hier plaatsvindt. Het carnaval is net achter de rug, als de eerste corona patiënt opduikt in Brabant. Ook de wintersport, zowel in Italië als in Oostenrijk, draagt bij aan de verspreiding van het virus. Oostenrijk registreert pas op 24 februari de eerste corona gevallen. En in Italië moet de verspreiding al breder zijn dan de ‘rode zones’ die op 22 februari worden afgekondigd. Op 8 maart wordt het grootste deel van Noord Italië een rode zone. Nederland is dan voorbereid op een controleerbare uitbraak. Niet op het bestaan van onbekende dragers van de besmetting die ook in Italië en Oostenrijk een rol spelen.

Binnen de kortste keren zijn de GGD's in Noord Brabant overrompeld door de contactonderzoeken. Het RIVM ging nog uit van besmettingen in een beperkt deel van Italië. Ook moest er aan veel voorwaarden zijn voldaan (koorts, keelpijn, in contact geweest met een besmet persoon of in een regio met besmettingen zijn geweest) voor er getest werd. Dat gebeurde daardoor relatief weinig.

Vanaf begin maart komen er steeds meer gevallen die niet te herleiden zijn tot bezoek aan een risicogebied of contact met iemand die daar was geweest. Ook blijkt uit onderzoek in Brabant onder zorgpersoneel dat er al voor 27 februari mensen waren met COVID-19 verschijnselen. Die zijn dus al eerder besmet. Het gaat hard. Op 1 maart zijn er landelijk tien officieel geregistreerde gevallen op 5 maart 82 en op 9 maart 321.

Doorwerken

Al snel wordt voor Brabant de conclusie getrokken dat het onbegonnen werk is om te proberen alle besmettingen te achterhalen. Het indammen is mislukt, het gaat er nu om de uitbraak te beperken. De schaarste door de bezuinigingen aan mondkapjes, aan testmateriaal en aan IC bedden doet zich gelden.

Er komen voorzichtige maatregelen voor Noord Brabant vanaf 9 maart. Er is een eerste persconferentie van Rutte met Jaap van Dissel, de voorzitter van het OMT. Die gaat nog wat lacherig, geen handen schudden maar het toch doen. Het is de opmaat naar meer serieuze maatregelen voor het hele land die in etappes op 12, 15 en 16 maart bekend worden. Na gesteggel over het sluiten van de scholen, komt er uiteindelijk een serie maatregelen die vanaf 16 maart in grote lijnen zijn voortgezet tot 21 april.

Het hele pakket bekeken, is één ding duidelijk. Nederland moet doorwerken. Naast de echt essentiële sectoren geldt dat voor alle productie en distributie, voor zover die door kan gaan dan. Want veel komt tot stilstand door de internationale verwevenheid van productieketens. Als de regering haar zin had gehad, was ook het onderwijs doorgegaan. Cultuur, horeca, festivals en sport kunnen niet door, omdat daar per definitie grote groepen mensen bij elkaar komen. De economie moet zo veel mogelijk op gang blijven. Op 16 maart blijkt nog iets. Op de persconferentie wordt het uitgangspunt van 'groepsimmuniteit' centraal gesteld. Uiteindelijk is die nodig om op lange termijn uit de greep van het virus te komen. Maar als doel van het beleid nu? De uitleg die later wordt gegeven 'we hebben het verkeerd gebracht', stelt niet gerust. De eerste aanzetten om de maatregelen te versoepelen, worden nu gebracht in een context van een gecontroleerde, verdere verspreiding van het virus. Het kabinet kiest niet voor het uitdoven ervan. Wie deel is van een risicogroep wordt daar zenuwachtig van. Het virus blijft rondzwerven. Groepsimmuniteit zal pas ontstaan als we kunnen inenten.

Vragen

Het is de vraag of het heel anders had kunnen lopen. Voordat er ook maar één besmetting bekend was, kon moeilijk met drastische maatregelen gekomen worden. Op basis van de uit China beschikbare informatie was wel vanaf begin februari een waarschuwingscampagne mogelijk geweest. De samenloop van voorjaarsvakanties, carnaval en skivakanties, met Noord Italië als broedplaats van het virus, heeft voor Nederland beroerd uitgewerkt.

Wat wel vanaf de instelling van het OMT op 24 januari had kunnen gebeuren, en maar relatief traag op gang kwam, was de voorziening van beschermende middelen en testmateriaal. Maar die begon vanuit een onmogelijke startpositie, omdat de voorraden te klein waren. Dat neemt niet weg dat volledige openheid beter was geweest. Toegeven dat er gewoon te weinig mondkapjes zijn en dat voldoende testmogelijkheden ontbreken, werkt beter dan zeggen dat veel testen niet nodig is of dat mondkapjes niet helpen. Nu werd op zijn minst de indruk gewekt dat de tekorten van invloed waren op het beleid en daarmee op de adviezen van het OMT. Daarmee wordt het gezag van het RIVM voor de toekomst ondermijnd.

De situatie in Italië maakte vanaf 22 februari al duidelijk dat een eerste besmetting ook hier razendsnel uit de hand zou kunnen lopen. Het is onduidelijk waarom het tot 12 maart duurde tot er een stel maatregelen voor het hele land was en waarom die pas op 16 maart werd aangevuld. Het gros van de bevolking had al het zekere voor het onzekere genomen en was vanaf 12 maart gaan hamsteren. Er is dus niet van China geleerd en daarna niet van Italië. Spelen vooroordelen daarbij een rol?

Conclusies

In dit artikel heb ik me vooral gericht op de bestuurlijke aanpak in Nederland in de eerste periode van de uitbraak van COVID-19, de ziekte veroorzaakt door het nieuwe corona virus SARS-Cov-2. En op de manier waarop het neoliberale kapitalisme in de praktijk uitwerkt. Alles bij elkaar nemend, is de Nederlandse situatie in de corona crisis het resultaat van een zeer wrange cocktail:

  • Het overspringen van een virus van een nog onbekend dier op mensen, mede als gevolg van de industrialisatie van China en de keuzes voor industriële varkens en kippenteelt die daarbij zijn gemaakt.
  • Een te trage reactie in China waardoor Wuhan een broeinest en verspreidingsbron voor het virus kon worden.
  • Het in de laatste twintig jaar enorm toegenomen verkeer tussen China en de rest van de wereld als gevolg van de nieuwe positie van China in de wereldeconomie.
  • Het niet kunnen of willen leren van China door Europese landen. Het niet kunnen of willen leren van Italië door Nederland.
  • Het gebrek aan voorbereiding op een mogelijke pandemie.
  • De gevolgen van de neoliberale bezuinigingen op de gezondheidszorg.
  • Een bonusfactor van authentiek Nederlandse makelij, de verwevenheid van kenniscentra, bureaucratie en politiek bestuur.
  • En domme pech, de samenloop van voorjaarsvakanties, carnaval en skivakanties, net toen Noord Italië een broedplaats van het virus was.